La amiodarona 42

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La amiodarona intravenosa Introducción Dos artículos oportunos publicados en este volumen de circulación por Scheinman et al 1 y 2 Kowey et al presentar los datos de los ensayos recientemente terminados que confirman la eficacia de la amiodarona intravenosa en taquiarritmias ventriculares potencialmente mortales. amiodarona intravenosa ha recibido recientemente aprobación de la Food and Drug Administration para el tratamiento agudo y la prevención de la fibrilación ventricular (VF) y la taquicardia ventricular hemodinámicamente desestabilizador (VT) refractario a otra terapia. Los dos ensayos antes mencionados se realizaron en pacientes gravemente enfermos que tenían arritmias ventriculares potencialmente mortales no controlados por varios otros antiarrítmicos intravenosos. La edad media de los pacientes en estos estudios fue en el rango de 60 años, 75 de los pacientes eran hombres, la fracción de eyección media fue 31, 81 había tenido un infarto de miocardio previo, 19 estaban en asistencia respiratoria, y 23 estaban en el globo bomba de la ayuda. Por lo tanto, estos pacientes eran mayores, tenían enfermedad isquémica estructural cardíaca severa y disfunción ventricular izquierda, y todos los pacientes hemodinámicamente habían desestabilizar VT, VT incesante, y / o FV. El mal pronóstico de esta población limita el diseño del estudio: (1) que no era ético para considerar un grupo de control con placebo (2) dosis en bolo suplementarias se les permitió evitar la recurrencia de taquiarritmias ventriculares terapia de etiqueta abierta (3) se le permitió incluso después doble la terapia ciega en un intento de salvar a los pacientes mueran y (4) teniendo en cuenta las limitaciones de los criterios de inscripción, se requiere un gran número de centros para la inscripción. A antes de estudio 3 utilizando dosis de 500, 1000, y 2000 mg cada 24 horas demostraron que todas estas dosis fueron aproximadamente igualmente eficaces en el tratamiento de taquiarritmias ventriculares. Un aumento dosis-dependiente en la hipotensión se observó a dosis más altas. Por lo tanto, aunque la amiodarona intravenosa a estas dosis parecía tener alguna eficacia, sin rango de dosis efectiva se había establecido como guía de dosificación en la situación clínica. Scheinman et al 1 realizaron un estudio doble ciego, de dosis-que van comparando tres dosis diferentes de amiodarona intravenosa (125, 500, y 1000 mg / 24 h). Con dosis crecientes, la eficacia global, que se define por el número total de las tasas de eventos VT durante la terapia de doble ciego, disminución en las dosis más altas. Hubo una diferencia estadística (P 0,05) entre el 125- y las dosis 1000 mg. Estos datos sugieren que 1.000 mg / 24 h sería una dosis de partida razonable para amiodarona intravenosa. La tendencia hacia un menor número de dosis suplementarias a la dosis de 1000 mg apoya esta recomendación de dosis. Es de destacar que no hubo un aumento dosis-dependiente en la hipotensión inducida por drogas entre los 125-, 500-, y las dosis de 1000 mg. El estudio de Kowey et al 2 fue un ensayo comparativo entre bretilio intravenosa (2.500 mg / 24 h) con dos dosis de amiodarona intravenosa (125 y 1000 mg / 24 h). Este estudio demostró que la dosis de 1000 mg fue más eficaz que la dosis de 125 mg, como lo demuestra la menor necesidad de dosis suplementarias y significativamente menos eventos arrítmicos por hora con la dosis más alta de la amiodarona. Estos datos fueron consistentes con los hallazgos de Scheinman et al. 1 amiodarona intravenosa parecía tener una eficacia al menos igual a la de bretilio intravenosa. Los pacientes tratados con bretilio tenían más hipotensión relacionada con las drogas y una tasa de abandono del paciente mayor que los pacientes tratados con amiodarona. Por lo tanto, la amiodarona intravenosa tuvo un perfil de seguridad mejorado en comparación con el uso agudo de bretilio intravenosa en esta configuración paciente. Estos ensayos demuestran la eficacia de la amiodarona intravenosa en el tratamiento de (2) el aumento relacionado con la dosis en peligro la vida de taquiarritmia ventricular por (1) la disminución relacionada con la dosis en las tasas de eventos VT, en el tiempo para el primer evento VT, y (3 ) la disminución relacionada con la dosis en la necesidad de infusiones de bolo de amiodarona suplementarios. Estos ensayos comparativos han establecido un rango de dosis clínica útil para la amiodarona intravenosa. A / 24 h dosis de 1000 mg, no hay evidencia de un aumento relacionado con la dosis de tratamiento de efectos adversos emergentes o mortalidad. amiodarona intravenosa tiene algunos efectos inotrópicos negativos que puede acentuarse en pacientes críticamente enfermos. 4 Este efecto es contrarrestado por los efectos vasodilatadores de la droga, y sólo una pequeña disminución global del gasto cardíaco puede observarse. La hipotensión se producirá si el fármaco se administra ya sea en una dosis demasiado alta o demasiado rápido. Un pequeño número de pacientes (aproximadamente 3) requerirá una alteración en su dosis o la interrupción de drogas debido a la hipotensión. Parte de la hipotensión inducida por el fármaco puede ser secundaria a la vasodilatación o la hemodinámica negativos del vehículo, polisorbato 80. El tratamiento de la hipotensión inducida por fármacos incluye la disminución de las tasas de infusión, la interrupción de la infusión, la expansión de volumen intravenosa, y el uso de vasopresores o agentes inotrópicos positivos. amiodarona intravenosa tiene una farmacocinética interesantes y complejas. Las concentraciones plasmáticas máximas después de las infusiones de 15 minutos en voluntarios sanos intervalo de 5 a 41 mg / L. Los niveles pico después de 150 mg de infusiones suplementarios en los pacientes con VT gama / VF entre 7 y 26 mg / L. Debido a la rápida distribución de este fármaco, las concentraciones séricas disminuyen a 10 de los valores máximos dentro de 30 a 45 minutos después del final de la infusión. Después de 48 horas de infusión continua más infusiones suplementarios, las concentraciones séricas de amiodarona oscilan desde 0,7 hasta 1,4 mg / L. Parece que hay poca importancia de la amiodarona desetil, ya que las concentraciones de este metabolito activo son no medible en la fase aguda. No es necesario ajustar la dosis parece ser necesaria en pacientes con problemas renales, enfermedad hepática o disfunción ventricular izquierda. Precauciones especiales deben ser seguidas en el uso de amiodarona intravenosa. Para evitar la flebitis, se recomienda la administración a través de una vía venosa central. Si el fármaco se administra a través de una vía periférica, las concentraciones no deben exceder de 2 mg / ml. El fármaco no necesita ser protegido de la luz y es estable en 5 dextrosa en solución de agua (D5W) en recipientes de poliolefina o vidrio. La amiodarona se adsorbe a un tubo de cloruro de polivinilo sin embargo, las recomendaciones de dosificación actuales parecen corregir esto. Debido a la formación de precipitado, amiodarona intravenosa no debe administrarse simultáneamente con ácido acético, aminofilina, mezlocillin de sodio, nafate cefamandol, cefazolina sódica, heparina sódica, acetato de sodio, gluconato de quinidina o. El mecanismo de acción de la amiodarona intravenosa no está claro. Obviamente, un fármaco con un largo oral de vida media que funciona dentro de una hora cuando se administra por vía intravenosa tiene un mecanismo de acción diferente de la de su contraparte oral. A diferencia de la amiodarona oral, la dosificación a corto plazo con amiodarona intravenosa no está asociado con ninguna prolongación significativa de la duración potencial de acción (intervalo QT) o utilizar dependiente de los canales de sodio bloqueo. A corto plazo, las propiedades de bloqueo antisympathetic y los canales de calcio son conocidos. A pesar de que la amiodarona intravenosa prolonga la conducción AV y refractariedad, se diferencia de la amiodarona oral en que la amiodarona intravenosa a corto plazo tenga poco o ningún efecto sobre la duración del ciclo sinusal, la conducción infranodal o intraventricular, o la fibrilación ventricular y períodos refractarios. 5 Scheinman et al 1 nota que el inicio de acción más rápido para la formulación intravenosa en comparación con la formulación oral puede ser el resultado de una entrega más rápida, el aumento de los niveles en sangre, y el aumento de la biodisponibilidad, lo que resulta en la exposición de los tejidos cardíacos a concentraciones más altas amiodarona. amiodarona intravenosa puede administrarse por vía parenteral en pacientes críticamente enfermos. La opción parenteral es importante que los pacientes no controlados con lidocaína intravenosa, procainamida, o bretilio. El rápido inicio de acción parece ser secundario a altas concentraciones de suero, cuando el fármaco se administra por esta vía. La recomendación de dosificación actual para la amiodarona intravenosa es dar 1000 mg en las primeras 24 horas. La infusión inicial debe contener 3 ml de inyección de amiodarona (150 mg) en 100 ml D5W (concentración de 1,5 mg / ml). Uno debe infundir Este 100 ml durante 10 minutos (15 mg / min) para un total de 150 mg. La terapia se continuó con una infusión de carga lenta que contiene 18 ml (900 mg) de inyección de amiodarona en 500 ml de D5W (concentración de 1,8 mg / ml). Esta infusión se debe administrar a razón de 1 mg / min durante 6 horas, lo que proporcionará alrededor de 360 ​​mg durante ese período de tiempo. Esto es seguido por una infusión de mantenimiento a una velocidad de 0,5 mg / min, que más de 18 horas a un total de aproximadamente 540 mg. Las recomendaciones anteriores darán 1.000 mg de amiodarona durante las primeras 24 horas. Para el tratamiento después de las primeras 24 horas, la infusión de mantenimiento de 0,5 mg / min, o 30 mg / h, se debe continuar. En caso de episodios de avance de VT / VF, 150 mg infusiones suplementarias de fármaco mezclados con 100 ml de D5W se pueden administrar durante 10 minutos para minimizar el potencial para la hipotensión. amiodarona intravenosa será una terapia adyuvante importante para el manejo de las taquiarritmias ventriculares potencialmente mortales en el entorno de cuidados críticos. Una vez que el paciente está estabilizado, una decisión a largo plazo en relación con las necesidades de dosificación oral continua a realizar. Cuando se utiliza este fármaco a corto plazo, el perfil de efectos secundarios a largo plazo de la amiodarona oral es de poco interés. ¿Cómo esta droga encajará en el arsenal de los médicos aún no se ha determinado, sin embargo, la disponibilidad de otra opción de tratamiento antiarrítmico en la unidad de cuidados intensivos desde hace tiempo. Derechos de autor 1995 por la Asociación Americana del Corazón Referencias Scheinman MM, Levine JH, Cannom DS, Friehling T, Kopelman HA, Chilson DA, Platía EV, Wilber DJ, Kowey PR, para el Grupo multicéntricos investigadores intravenosa La amiodarona. estudio de la amiodarona intravenosa rango de dosis en pacientes con taquiarritmias ventriculares potencialmente mortales. La circulación. 1995 92. 3264 -3272. Kowey PR, Levine JH, Herre JM, Pacifico A, Lindsay BD, Plumb VJ, Janosik DL, Kopelman HA, Scheinman MM, para el Grupo multicéntricos investigadores intravenosa La amiodarona. Aleatorizado, doble ciego comparación de amiodarona intravenosa y bretilio en el tratamiento de pacientes con recurrente, hemodinámicamente taquicardia ventricular o fibrilación desestabilizadora. La circulación. 1995 92. 3255 -3263. Levine J, Massumi A, Scheinman MM, Winkle AR. El grupo amiodarona intravenosa multicéntrico: informe preliminar. J Am Coll Cardiol. 1990 15. 27A. Abstracto. 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