La amiodarona 38

+

El uso de amiodarona para prevenir la fibrilación auricular tras cirugía cardiaca Laura Brantman. RN, MS, ACNP y Jill Howie. RN, PhD, NP Laura Brantman es un profesional de enfermería de cuidados agudos en la Universidad de California, San Francisco. Jill Howie es profesor clínico asociado en la Universidad de California en San Francisco y una enfermera en Kaiser Permanente. Este artículo ha sido designado para el crédito de la CE. Un libro cerrado, examen de opción múltiple sigue este artículo, que pone a prueba su conocimiento de los siguientes objetivos: Discutir las indicaciones para el uso de amiodarona para la prevención de la fibrilación auricular tras cirugía cardiaca Identificar los mecanismos de acción de la amiodarona un resumen de los resultados del estudio relacionados con el uso de amiodarona para la fibrilación auricular Describir las implicaciones de enfermería relacionados con el uso de amiodarona después de la cirugía cardíaca para la prevención de la fibrilación auricular En los Estados Unidos, más de 600.000 pacientes se someten a cirugía cardíaca cada año. 1 La fibrilación auricular es la arritmia más común después de la cirugía cardiaca y se estima que ocurre en el 10 al 50 de todos los pacientes sometidos a cirugía cardíaca, con una mayor incidencia en pacientes de edad avanzada y pacientes sometidos a cirugía de la válvula. 2 5 fibrilación auricular postoperatoria suele ser bien tolerado y por lo general desaparece por sí sola dentro de 6 a 8 semanas después de la cirugía, pero aumenta el riesgo de varias complicaciones, incluyendo eventos tromboembólicos y arritmias ventriculares que pueden comprometer el estado hemodinámico o causar insuficiencia cardíaca congestiva aguda . 6 La fibrilación auricular también puede precipitar la isquemia miocárdica postoperatoria y requerir la colocación de un marcapasos permanente. 7 Por otra parte, los pacientes que sufren de fibrilación auricular tras cirugía cardíaca tienen estancias hospitalarias más prolongadas y mayores costos de cuidado de la salud que los pacientes hacer que no tienen este tipo de arritmia. 7 9 Estas diferencias se deben en parte al tiempo requerido para tratar la fibrilación auricular y los recursos necesarios para gestionar las complicaciones asociadas con la arritmia. 7 Los investigadores han examinado el uso de varios agentes farmacológicos, incluyendo digoxina, bloqueadores adrenérgicos, bloqueadores de los canales de calcio, y la clase I y clase III agentes antiarrítmicos, para prevenir la fibrilación auricular postoperatoria. 7 Los resultados de los ensayos clínicos han indicado que la digoxina y verapamilo no son más efectivos que el placebo sin embargo, bloqueadores y antiarrítmicos son eficaces en la reducción de la probabilidad de fibrilación auricular postoperatoria. 3 amiodarona Más recientemente, los investigadores han investigado, un agente III antiar-rítmica clase que puede bloquear - y los receptores adrenérgicos y los canales de sodio, calcio y potasio. 1 El tratamiento con amiodarona puede reducir la aparición de fibrilación auricular postoperatoria por 50. 9 Este descubrimiento tiene implicaciones prometedoras para los pacientes que se someten a cirugía cardíaca y ofrece una oportunidad única para desarrollar una terapia profiláctica estándar para prevenir la fibrilación auricular postoperatoria. El propósito de este artículo es revisar los estudios sobre el uso de amiodarona para prevenir la fibrilación auricular después de la cirugía cardíaca y discutir los diversos regímenes para la administración de amiodarona. La fibrilación auricular tras cirugía cardiaca La fibrilación auricular en la población general se atribuye a múltiples ondas de reentrada de excitación que circulan a lo largo de las aurículas y se activan por contracciones auriculares prematuras. 7 Estas ondas varían en sus tasas de conducción y los períodos refractarios. 7 conducción lenta con períodos refractarios cortos proporciona numerosas áreas de tejido excitable y despolarizada, facilitando de este modo la aparición de la fibrilación auricular. 7 La fibrilación auricular después de la cirugía cardíaca se cree que está influenciada por varios factores (Tabla 1), pero el mecanismo exacto aún no se conoce. La edad avanzada ha sido siempre un factor predictivo de la fibrilación auricular postoperatoria. 3. 11 La razón de este resultado es más probable cambios degenerativos crónicos tales como fibrosis auricular, atrofia muscular, disminución de la conductividad de los tejidos, y la dilatación auricular. 6 Estos cambios degenerativos prolongan la conducción auricular y disminuyen el umbral para la arritmia, precipitando así el desarrollo de fibrilación auricular. 3. 11 A medida que la edad de los pacientes que se someten a cirugía cardiaca sigue aumentando, también lo hará la incidencia de fibrilación auricular postoperatoria. 12 Los predictores independientes de arritmias auriculares postoperatorias en pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica Varios factores intraoperatorios también pueden influir en la frecuencia de la fibrilación auricular postoperatoria, incluyendo tiempos prolongados pinzamiento aórtico, incisiones auriculares, colocación de cánulas venosas y ventilación de la vena pulmonar. 6 trauma quirúrgico a la aurícula, a través de la dilatación y estiramiento, puede iniciar un proceso inflamatorio local, aumentando así el riesgo de contracciones auriculares prematuros y fibrilación auricular. 3 Simplemente abrir el pericardio y manipular el corazón durante la cirugía también puede activar este proceso inflamatorio. 3 complicaciones respiratorias postoperatorias incluyendo la neumonía y la ventilación prolongada, así como insuficiencia cardíaca congestiva, también se asocian con una mayor incidencia de la fibrilación auricular. 6 Estas complicaciones provocan un aumento de las presiones en el lado derecho del corazón, por lo general conduce a una sobrecarga de volumen y la dilatación de la aurícula derecha y se extiende, precipitando así la fibrilación auricular. 6 Por último, se cree que el aumento de las catecolaminas endógenas, lo que intensifica el tono simpático, y la administración de catecolaminas exógenas y agentes inotrópicos para estimular las contracciones prematuras auricular y las arritmias auriculares, por lo tanto. 3 La fibrilación auricular después de la cirugía cardíaca se produce generalmente de 2 a 3 días después de la operación, pero puede desarrollarse en cualquier momento durante el primer mes. 3 Este retraso se piensa que es debido a un proceso inflamatoria exagerada que se inicia por trauma auricular durante la canulación venosa. 3 Otra posible explicación para el retraso en el inicio podría ser la movilización postoperatoria de fluido intersticial, que puede conducir a un aumento de volumen intravascular y el aumento de la fibrilación estiramiento. 3 Mecanismo de acción de la amiodarona La amiodarona es un fármaco único con una combinación de propiedades farmacológicas que son eficaces en el tratamiento de una variedad de arritmias 6. 12 15 (ver figura). Este medicamento es un antiarrítmico de clase III que bloquea los canales de potasio y por lo tanto prolonga el potencial de acción y el período refractario en las células del miocardio, lo que disminuye la excitabilidad de la membrana. 13 A diferencia de otros agentes antiarrítmicos de clase III, amiodarona mantiene este potencial de acción prolongada del miocardio a pesar de pulso más rápido, una característica que explica su eficacia en el tratamiento de las taquicardias. 13 La amiodarona también actúa como un débil bloqueador de canal de sodio, causando una disminución de la tasa de despolarización de la membrana y la conducción del impulso. 14 Se disminuye directamente la frecuencia sinusal y ralentiza la conducción auriculoventricular. 14 Además, la amiodarona actúa como un bloqueante no competitivo mediante la inhibición de receptors.14 adrenérgico Finalmente, inhibe los efectos adrenérgicos y los canales de calcio, dándole efectos antianginosos. Estas propiedades hacen que la relajación del músculo liso como se indica por la dilatación de las arterias coronarias y periféricas, lo que aumenta el flujo sanguíneo coronario y la reducción de la presión arterial sistémica y la poscarga. 13. 16 Asociación del electrocardiograma de superficie (arriba) y el potencial de acción ventricular (en el centro). las corrientes de iones que se mueven a través de los canales iónicos se esquematizan. las corrientes de sodio y calcio se mueven en las células, haciendo que las corrientes de despolarización de potasio se mueven fuera de las células, causando la repolarización. La amiodarona es un agente antiarrthymic clase III que bloquea los canales de potasio y por lo tanto prolonga el potencial de acción y reduce la excitabilidad de la membrana. Amiodarones débiles acciones de bloqueo en contra de los canales de sodio disminuyen despolarización de la membrana y la conducción del impulso. La droga también bloquea los receptores adrenérgicos, lo que provoca el bloqueo beta. Por último, la amiodarona inhibe los receptores adrenérgicos y los canales de calcio, que producen efectos antianginosos. 12 15 La amiodarona se puede administrar por vía oral o por vía intravenosa. Con la administración intravenosa, aunque el inicio de acción es variable, los efectos máximos puede ocurrir dentro de minutos a varias horas. 17 Con la administración oral, el inicio de acción puede variar de 2 a 21 días, debido a la absorción lenta y variable de fármaco en la mucosa gastrointestinal. 17 La vida media de la amiodarona es largo e impredecible, de 16 a 180 días. 14 Debido a que es predominantemente proteínas y lípidos unido, amiodarona tiene un gran volumen de distribución en todo el cuerpo. 14 Este gran volumen de distribución y la vida media prolongada, requieran un período de carga de largo (24 semanas). Los efectos beneficiosos y adversos de la amiodarona pueden ocurrir por varias semanas después de la droga se interrumpe. 13. 14 La amiodarona es predominantemente metabolizada por el hígado a un solo metabolito primario, desethylamiodarone, que tiene propiedades antiarrítmicas comparables a los de la amiodarona, aumentando así los efectos prolongados que se producen después de la administración del fármaco ha sido descontinuado. 14 Revisión de la literatura una búsqueda bibliográfica en MEDLINE, a través de PubMed y CINAHL, a través de OVID, con términos clave amiodarona y la fibrilación auricular postoperatoria produjo 13 estudios relevantes. De los 13, 2 fueron estudios no aleatorios, 18. 19 y 1 fue un estudio prospectivo aleatorizado que incluyó sólo 20 pacientes ancianos con más de 60 años de edad. Los 2 estudios aleatorizados 18. 19 examinaron el uso de amiodarona oral dada después de la operación a un grupo de tratamiento y un grupo control histórico. Ambos estudios tuvieron tamaños de muestra considerablemente más grande que hizo los estudios aleatorizados sobre la amiodarona. 9. 15. 21 28 En ambos estudios, 18. 19 pacientes tratados con amiodarona tenían fibrilación auricular postoperatoria significativamente menor que los pacientes en los grupos de control. Por desgracia, la falta de asignación al azar y el cegamiento estrategias potencialmente introducen sesgo. Por lo tanto, para encontrar el régimen de dosificación más eficaz, se analizaron los restantes estudios prospectivos, randomizados, doble ciego en el que se examinó la dosis postoperatoria, combinada preoperatoria y postoperatoria de dosificación, o intraoperatoria combinada y dosificación postoperatorio. Combinado intra y postoperatorias de dosificación Estudios En 2 ensayos prospectivos, aleatorizados, doble ciego, se inició la profilaxis 21. amiodarona intravenosa 22 en el intraoperatorio. En el estudio de Dorge et al 22, amiodarona postoperatorio se administra por vía intravenosa, mientras que en el estudio de Butler et al, 21 se le dio tanto por vía intravenosa y por vía oral (Tabla 2). intraoperatorio y postoperatorio del tratamiento combinado con amiodarona para prevenir la fibrilación auricular tras cirugía cardíaca A pesar de las tendencias positivas fueron evidentes en ambos estudios, una disminución estadísticamente significativa en la incidencia de la fibrilación auricular en los pacientes tratados con amiodarona no ocurrió en ninguno de los estudios. Además, los estudios variaron ampliamente en el porcentaje de pacientes en los que la fibrilación auricular se desarrolló después de la operación. En el estudio de Dorge et al 22, la fibrilación auricular se desarrolló en los días 24 y 28 de los pacientes en los 2 grupos de tratamiento (grupos difería de la dosis). En comparación, en el estudio de Butler et al, 21 en el que el tratamiento con la administración intravenosa de amiodarona intraoperatoriamente fue seguido por la administración oral después de la operación, la incidencia de la taquicardia supraventricular en el grupo de tratamiento fue sólo 8. Esta disimilitud podría ser el resultado de las variaciones en características de la muestra, la dosificación, la amiodarona y los procedimientos de control cardiacas postoperatorias. Las características de la muestra fueron similares en los 2 estudios excepto para el uso de bloqueadores antes de la operación. En la investigación por Butler et al 21, 78 del grupo de tratamiento y 80 del grupo control estaban tomando bloqueadores beta antes de la operación Dorge et al 22 no tuvieron en cuenta el uso preoperatorio de bloqueadores. Debido a que los bloqueadores beta en sí mismos pueden prevenir la fibrilación auricular después de la cirugía, las diferencias en su uso podría explicar la menor incidencia de la fibrilación auricular en el estudio de Butler et al. Las dosis de amiodarona en los 2 estudios 21. 22 fueron similares en cantidad, pero difieren en la duración de la administración. Dorge et al 22 detuvieron la infusión en el 3º día postoperatorio, mientras que Butler et al 21 interrumpe el tratamiento en el día postoperatorio 5. La administración prolongada de amiodarona podría haber dado lugar a una disminución de la incidencia de la fibrilación auricular después de la cirugía cardíaca. Dorge et al 22, sin embargo, hizo monitorización cardíaca continua durante 10 días después de la operación, un procedimiento que podría explicar el aumento observado en la incidencia de la fibrilación auricular. Butler et al 21 dejaron de monitoreo continuo en el día postoperatorio 6, sólo 1 día después de que se interrumpe el tratamiento con amiodarona. Debido a la aparición de fibrilación auricular se retrasa cuando se usa la amiodarona, la falta de seguimiento después de la discontinuación de la droga podría haber dado lugar a episodios de fibrilación auricular perdidas. Los estudios postoperatorios El uso de amiodarona después de la cirugía para prevenir la fibrilación auricular fue examinado en 4 ensayos prospectivos, aleatorizados, doble ciego. 23 26 Guarnieri et al 24 y Hohnloser et al 23 estudió el uso de amiodarona intravenosa, Yazigi et al 25 examinó la administración oral de amiodarona, y Yagdi et al 26 investigó una combinación de ambos la administración oral e intravenosa (Tabla 3). El tratamiento postoperatorio con amiodarona para prevenir la fibrilación auricular tras cirugía cardíaca A pesar de una disminución estadísticamente significativa en la aparición de fibrilación auricular en los grupos de tratamiento se detectó en los 4 estudios, los resultados variaron ampliamente. La aparición de la fibrilación auricular varió de 5 a 35 en los grupos de tratamiento y de 21 a 47 en los grupos de control. Estas variaciones pueden deberse a las diferencias entre los estudios en las características de la muestra, la dosis de amiodarona, la definición de los episodios de fibrilación auricular, y el seguimiento. Hohnloser et al, 23 Yazigi et al, 25 y 26 Yagdi et al examinó el uso de amiodarona en pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria (CABG) Guarnieri et al24 incluyó pacientes sometidos a diversos tipos de cirugía a corazón abierto. La inclusión de los pacientes que tienen cirugía distintos de la cirugía CABG podría explicar la mayor incidencia de la fibrilación auricular observado por Guarnieri et al, 24 porque la cirugía valvular se ha asociado con un mayor riesgo para la fibrilación auricular postoperatoria. 3 En los 4 estudios, la administración postoperatoria de la amiodarona se inició dentro de las 4 horas después de la cirugía. Sin embargo, las dosis de amiodarona variaron las dosis totales fueron de 4 g en el estudio de Hohnloser et al 23, 4,5 g en la investigación por Yazigi et al 25, 2 g en el estudio de Guarnieri y col, 24 y aproximadamente 18 g en el estudio de Yagdi et al. 26 Estas diferencias podrían explicar la amplia gama de los resultados. La duración de la dosificación también varió. Guarnieri et al 24 amiodarona administrada por sólo 48 horas después de la operación, una práctica que podría explicar el aumento de la incidencia de la fibrilación auricular en su estudio, ya que esta arritmia a menudo no se produce hasta 2 a 3 días después de la cirugía. 1 Hohnloser et al 23 y 25 Yazigi y otros continuaron la administración de amiodarona hasta que los pacientes fueron dados de alta, y Yagdi et al 26 administraron amiodarona para un total de 30 días después de la operación. Sin embargo, los resultados en los 4 estudios 23 26 se basan en la aparición de episodios de fibrilación auricular durante la hospitalización. Dos definiciones distintas de la fibrilación auricular se utilizaron en los 4 estudios. En las investigaciones realizadas por Hohnloser et al 23 y Guarnieri et al, 24 de cualquier episodio de fibrilación auricular requerir ningún tratamiento terapéutico fue considerado significativo. En los estudios de Yazigi et al 25 y Yagdi et al 26, un episodio de fibrilación auricular fue considerado significativo si persiste durante más de 5 minutos. La diferencia en estas definiciones no permite una comparación equitativa de la aparición de fibrilación auricular entre los estudios debido a que el número de episodios que se producen que duran más de 5 minutos más probable es mayor que el número de episodios que requieren tratamiento. Por último, los 4 estudios variaron en la longitud de monitorización cardíaca continua después de la cirugía. Hohnloser y otros 23 pacientes monitorizados mediante el uso de Holter durante 48 horas después de la operación. Yazigi et al 25 pacientes monitorizados continuamente durante 72 horas y luego obtenido electrocardiogramas en pacientes cada vez hallazgos sugestivos de la fibrilación auricular ocurrido y dos veces al día. La falta de un seguimiento continuo tras día postoperatorio 2 o 3 podría haber dado lugar a episodios perdidos de la fibrilación auricular y, por tanto, podría ser responsable de los porcentajes más pequeños de la fibrilación auricular observados en los estudios de Hohnloser et al 23 y Yazigi et al 25, en comparación con los porcentajes de los estudios de Guarnieri et al 24 y Yagdi et al. 26 Del mismo modo, Guarnieri et al 24 y Yagdi et al 26 pacientes controlados continuamente durante toda la estancia hospitalaria pacientes, lo que aumenta el potencial de detectar episodios de fibrilación auricular. Esta diferencia en la vigilancia podría explicar la mayor incidencia de la fibrilación auricular en el estudio de Guarnieri et al 24, pero contradice la menor incidencia observada por Yagdi et al. 26 La fibrilación auricular Supresión de prueba II 29 fue un estudio aleatorizado, prospectivo sobre el uso de la combinación intravenosa y la amiodarona oral administrada después de la cirugía para prevenir la fibrilación auricular después de la cirugía cardíaca. A pesar de que la amiodarona reduce la incidencia de la fibrilación auricular en un 43, la comparación de los pacientes que recibieron amiodarona con los pacientes que recibieron placebo implicado un pequeño subgrupo, por lo que este ensayo no se incluye en esta revisión de la literatura. Preoperatorias y postoperatorias estudios de comparación de un régimen combinado de preoperatoria y postoperatoria dosis de amiodarona para reducir el riesgo de fibrilación auricular fue examinado en 4 estudios doble ciego aleatorizados prospectivos. 9. 15. 27. 28 Daoud et al 9, Redle et al, 27 y Maras et al 15 examinaron la administración oral de amiodarona, mientras que Lee et al 28 examinaron la administración intravenosa (Tabla 4). Preoperatoria y postoperatoria tratamiento con amiodarona para prevenir la fibrilación auricular tras cirugía cardiaca En general, los 4 estudios tuvieron resultados similares en favor de la utilización preoperatoria y postoperatoria de dosificación amiodarona para prevenir la fibrilación auricular después de la cirugía cardíaca. La disminución en la aparición de la fibrilación auricular varió de 8 a 64. De manera similar a los estudios de 23 26 en los que se administró después de la operación amiodarona solamente, esta amplia variación en los resultados podría ser debido a diferencias entre los estudios 9. 15. 27. 28 en la muestra características, amiodarona dosificación única, definición de los episodios de fibrilación auricular, y el seguimiento. Las diversas características de la muestra pueden haber afectado a la amplia gama de resultados. De estos 4 estudios, 9. 15. 27. 28 Sólo la investigación por Daoud et al 9 incluyó pacientes sometidos a todo tipo de cirugía a corazón abierto a los otros 3 estudios incluyeron sólo los pacientes sometidos a cirugía de bypass coronario. Como resultado, Daoud et al detectarse una mayor tasa de fibrilación auricular que lo hicieron los otros investigadores. 15. 27. 28 Estos 4 estudios también difirieron en sus criterios de exclusión. Maras et al 15 y Lee et al 28 excluyó a los pacientes con antecedentes de fibrilación auricular. Redle et al 27 excluyó a los pacientes que habían tenido fibrilación auricular en los 6 meses anteriores. Daoud et al 9 se incluyó a pacientes con antecedentes de fibrilación auricular, pero excluyó a los pacientes con fibrilación auricular crónica, por lo tanto, posiblemente, aumentando el riesgo de fibrilación auricular en los pacientes en este estudio. Se utilizó una amplia gama de dosis de amiodarona en estos estudios. La cantidad total de amiodarona dada varió de 2,8 ga aproximadamente 6,0 g. dosificación preoperatorio con diferentes dosis se inició en cualquier lugar a partir de 7 días a 1 día antes de la cirugía. La duración de la administración postoperatoria fue más consistente Daoud et al 9, Redle et al, 27 y Maras et al 15 continuaron el tratamiento con amiodarona durante 7 días o hasta que los pacientes fueron dados de alta. Lee et al 28 interrumpieron el tratamiento con el fármaco en el día postoperatorio 5. La mayor variación entre los estudios fue en la definición de los episodios de fibrilación auricular. Daoud et al 9 considera cualquier episodio de fibrilación auricular significativa si el episodio duró al menos 5 minutos, mientras que Lee et al 28 sólo incluyó episodios que duró al menos 10 minutos. Redle et al 27 considerado como un episodio de fibrilación auricular significativa si duró al menos 30 minutos o tratamiento inmediato necesario. Por último, Maras et al 15 sólo se examinaron los episodios asociados a comprometer la situación hemodinámica o episodios que duró más de 1 hora. La duración más corta necesaria para un episodio de fibrilación auricular para ser considerado significativo podría aumentar el número de episodios observados en los estudios por Daoud et al 9 y Lee et al 28 y podría explicar la mayor tasa de aparición de la fibrilación auricular observado en sus estudios . Estas diferencias en la definición también pueden explicar por qué Redle et al 27 y Maras et al 15 detectaron menos episodios que hizo Daoud et al 9 y Lee et al. 28 La duración de los episodios de fibrilación auricular consideró significativo también es responsable de la falta de significación estadística en los estudios de Redle et al 27 y Maras et al. 15 Por último, los diversos métodos de monitorización cardiaca después de la operación puede haber influido en la amplia gama de resultados. Daoud et al 9 y Lee et al 28 utilizaron la monitorización cardíaca continua a lo largo pacientes hospitalización. Redle y otros 27 pacientes monitorizados de forma continua durante 96 horas después de la operación. Maras y otros 15 pacientes monitorizados continuamente durante 24 horas después de la cirugía y luego electrocardiógrafos obtenidos dos veces al día y supervisado periódicamente las tasas de pulso para detectar palpitaciones. La falta de un seguimiento continuo prolongado en los estudios de Redle et al 27 y Maras et al 15, podría haber influido en la incidencia de fibrilación auricular, ya que los episodios que se produjeron después de que el período de monitoreo continuo podrían haber pasado por alto, una situación que podría explicar la falta de significación estadística en estos 2 estudios. Resumen de Resultados del Estudio resultados estadísticamente significativos en 6 de los 23 estudios revisados ​​9. 26. 28 apoyan el uso de la amiodarona. En los estudios restantes 4, 15. 21. 22. 27 los investigadores detectaron tendencias favorables hacia una disminución significativa de la fibrilación auricular en la población general Butler et al 21 encontraron una reducción significativa en la fibrilación auricular en pacientes de edad avanzada tratados con amiodarona, y Redle et al 27 informó de una disminución estadísticamente significativa en la necesidad de tratamiento de cualquiera de las arritmias supraventriculares o ventriculares en pacientes tratados con el fármaco. Por desgracia, debido a la variabilidad entre los estudios en cuanto a los regímenes de dosificación, los criterios de exclusión, las características de los pacientes, y las definiciones de los episodios de fibrilación auricular, no es posible descifrar qué régimen es el más eficaz para guiar la práctica basada en la evidencia. La mayoría de los estudios de los pacientes sometidos a cirugía de bypass coronario que participan sólo 2 de los estudios incluyó pacientes sometidos a todo tipo de cirugía cardiaca. De interés, ningún estudio ha examinado los beneficios de la profilaxis amiodarona en pacientes sometidos a cirugía de válvula única, que tiene una mayor incidencia de la fibrilación auricular postoperatoria. En los estudios que incluyen pacientes sometidos a cirugía de la válvula, la aparición de fibrilación auricular no fue dada para cada grupo quirúrgico por lo tanto, el impacto de cada grupo de pacientes en los resultados globales no se puede determinar. Las características de los pacientes también fueron diferentes entre los estudios. La edad media de los pacientes en las muestras difieren, por lo tanto, los estudios en los que la edad media de los pacientes fue mayor podrían haber tenido una mayor incidencia de la fibrilación auricular, por lo que es difícil comparar los resultados. Los porcentajes de pacientes que toman bloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio y digoxina antes de la cirugía también variaron entre los estudios, y estas variables no fueron controlados. Por lo tanto, los estudios en los que un mayor porcentaje de pacientes que estaban tomando estos medicamentos antes de la operación podrían haber tenido las tasas más bajas de la fibrilación auricular postoperatoria porque todos estos agentes farmacológicos están asociados con la disminución de la incidencia de fibrilación auricular después de la cirugía. Por otra parte, ninguno de los investigadores abordó el uso de estos medicamentos después de la operación, dejando de lado la posibilidad de retirar bloqueante sobre el impacto de la fibrilación auricular postoperatoria. Por último, la diferencia más importante entre los estudios es la amplia gama de definiciones previstas episodios de fibrilación auricular. Estas definiciones se extienden desde cualquier episodio de fibrilación auricular que requiere tratamiento a cualquier episodio que dura más de 1 hora. En todos los estudios, cualquier episodio resultando en un compromiso en el estado hemodinámico se consideró significativa, independientemente de la duración del episodio sin embargo, un compromiso hemodinámico es infrecuente en pacientes con fibrilación auricular postoperatoria. 2 Las variaciones en las definiciones hacen que sea casi imposible comparar los resultados de cada estudio debido a la exigencia de episodios resultados más duraderos en menos casos de fibrilación auricular significativa que hace el requerimiento de los episodios más cortos duraderos. Implicaciones de enfermería Las consideraciones de enfermería para los pacientes que recibieron amiodarona para prevenir la fibrilación auricular tras cirugía cardiaca incluyen la identificación de los pacientes en mayor riesgo de fibrilación auricular la administración, efectos secundarios potenciales, y las interacciones entre medicamentos de la amiodarona y el seguimiento de la fibrilación auricular postoperatoria. Los pacientes con mayor riesgo de fibrilación auricular postoperatoria incluir a aquellos que son de edad avanzada, son hombres, tienen una historia de fibrilación auricular, están sometidos a cirugía de la válvula, y tienen condiciones comórbidas, como la enfermedad pulmonar crónica, la hipertensión y la insuficiencia cardíaca congestiva. 7 Los efectos tóxicos de la amiodarona se han asociado con una variedad de complicaciones que se producen con el uso temprano y crónica. Sin embargo, los efectos tóxicos son en su mayoría relacionados con la duración de la administración, y por lo tanto la amiodarona es mejor tolerado en el tratamiento a corto plazo de dosis baja. 3 Con la administración intravenosa inicial, monitorización cardiaca es necesaria debido al potencial bradicardia e hipotensión. La amiodarona también prolonga el intervalo QT y la duración del QRS, lo que aumenta el riesgo de arritmias ventriculares, aunque rara vez se producen estas arritmias. 13 Los efectos pulmonares son el efecto secundario más grave no cardíaca y si se deja sin tratar puede resultar en insuficiencia respiratoria. 14 radiografía de tórax de rutina o la radiografía de tórax en el momento de la aparición de los síntomas (tos, dificultad para respirar, fiebre de bajo grado) es el mejor método de cribado. 14 insuficiencia cardíaca, disfunción de la tiroides, y los efectos tóxicos renales son también complicaciones asociadas al tratamiento con amiodarona a largo plazo, por lo tanto, pruebas de función tiroidea y los ensayos de enzimas hepáticas deben ser utilizados para monitorear cualquier indicio de estos efectos. Debido a la larga vida media de amiodarona, los efectos tóxicos pueden persistir mucho tiempo después de suspender el uso del medicamento. 14 La amiodarona interactúa con varios medicamentos. Se puede intensificar los efectos de los anticoagulantes, en especial la warfarina, y así, los tiempos de coagulación debe ser vigilado. 13 veces control de la coagulación es especialmente importante en los pacientes después de la cirugía de la válvula debido a que estos pacientes a menudo requieren anticoagulantes después de la operación. El riesgo de miopatía y rabdomiolisis se puede aumentar cuando la amiodarona se da en combinación con simvastatina. 30 Debido a la amplia gama de propiedades farmacológicas de la amiodarona, la administración de amiodarona en combinación con bloqueadores beta, antagonistas del calcio, y otros agentes antiarrítmicos puede exacerbar los efectos de estos otros medicamentos y llevar a empeorar la bradicardia, hipotensión y arritmias. 30 La amiodarona también puede aumentar los niveles séricos de digoxina y teofilina, y por lo tanto, el monitoreo de rutina es necesario. 30 La dosificación de la amiodarona se utiliza depende de si el paciente tiene alguna disfunción de órganos y la arritmia que está siendo tratado. directrices sugeridas 14 para el tratamiento de las arritmias supra-ventricular incluyen una dosis de carga oral inicial de 600 a 800 mg / d durante 4 semanas. 14 La dosis diaria se puede dividir en dosis más pequeñas dado 2 o 3 veces al día dosis más pequeñas administradas a intervalos son generalmente mejor tolerado por el tracto gastrointestinal de una sola dosis grande es. 30 Después de que se complete este periodo de carga inicial, la dosis se puede disminuir a 400 mg / d durante 2 a 4 semanas y luego a una dosis de mantenimiento de 200 mg / d. 14 Las dosis diarias de amiodarona son adecuados debido a la larga vida media de la droga. 13 amiodarona oral se administra con alimentos tiene una mayor tasa de absorción que tiene la amiodarona tomada cuando el estómago está vacío, por lo tanto, el medicamento debe tomarse con las comidas. 30 Los pacientes que toman amiodarona oral debe evitar el jugo de pomelo, lo que impide el metabolismo del fármaco y por lo tanto aumenta los niveles séricos de la amiodarona. 30 Por último, el efecto secundario más común de la administración oral de amiodarona es náuseas y vómitos. 30 Las únicas condiciones para las que la amiodarona intravenosa está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos son recurrentes fibrilación ventricular y taquicardia ventricular hemodinámicamente inestables. 31 El fabricante de amiodarona no proporciona las normas de dosificación para el tratamiento de la taquicardia supraventricular, porque no se ha obtenido la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos para este uso. Instituciones varían en la dosis velocidad de infusión y la carga de amiodarona intravenosa se usa para tratar la fibrilación auricular. La administración intravenosa con frecuencia se inicia en 150 a 300 mg o 5 mg / kg dadas más de 30 minutos y después de 1 a 1,2 g o 15 mg / kg dada durante las primeras 24 horas. 13. 17 Debido a amiodarones larga vida media, se les da dosis de carga para disminuir la cantidad de tiempo requerido para que el fármaco para alcanzar una concentración en suero en estado estacionario. 31 Estas dosis se administran lentamente para evitar episodios de hipotensión. 31 amiodarona intravenosa se reconstituye en 5 dextrosa en agua. 31 La administración intravenosa de amiodarona a través de un catéter central o catéter intravenoso de gran calibre con un filtro en línea evita la irritación y la trombosis venosa potencial. 17 Los pacientes no deben administrarse amiodarona intravenosa durante más de 3 semanas, y un cambio a la amiodarona oral en ese momento deben ser considerados. 31 Por último, aunque la amiodarona puede disminuir la aparición de fibrilación auricular postoperatoria, que puede no prevenir la arritmia, y por lo tanto el seguimiento durante varios días después de la operación es necesaria.